Hernia

Een hernia is een uitstulping van een tussenwervelschijf. Door slijtage kan zo’n tussenwervelschijf inzakken en gaan uitpuilen. Dit verschijnsel kent verschillende gradaties. Soms ontstaat hierbij een scheurtje in de vezelring die de schijf omhult en normaal gesproken bij elkaar houdt, waardoor de zachte kern naar buiten wordt geperst. Als deze uitstulping de kans krijgt om een zenuw te beknellen, ontstaat er een uitstralende pijn in het been, en soms zelfs uitvalsverschijnselen zoals een verlamming of een slapend, dof gevoel. Maar niet alleen de druk op de zenuw kan pijn veroorzaken. Ook de chemische stofjes die vrijkomen bij de scheur, kunnen een irritatie of een soort ‘ontsteking’ van de zenuw veroorzaken. Andersom is het ook mogelijk dat er bij een hernia geen pijn wordt ervaren.
Een hernia is eigenlijk geen ziekte, maar het gevolg van slijtage door het natuurlijke verouderingsproces. Deze slijtage komt bij iedereen voor; alleen bij de één wat meer dan bij de ander. Pure pech dus. Er is geen hard bewijs dat hernia’s vaker voorkomen bij mensen die zware lichamelijke arbeid verrichten, dan bij mensen die dat niet doen. Wel kan een vorm van erfelijkheid een rol spelen, het komt namelijk in de ene familie wat meer voor dan bij de andere.

De wervelkolom vormt de spil van het bewegingsapparaat. Het omvat het ruggenmerg en de –zenuwen, en vormt de aanhechting van het bekken en alle belangrijke spieren van de romp. De hele wervelkolom bestaat uit diverse wervels: 7 nekwervels (met C1 t/m C7 aangeduid), 12 borstwervels (Th 1 t/m Th 12), 5 lendenwervels (L1 t/m L5) en het heiligbeen (of sacrum (S)) met het staartbeentje (stuitbeen).

En tussen iedere twee wervels, met uitzondering van de eerste twee nekwervels, zit een tussenwervelschijf. Een schijf die bestaat uit een elastische kern met daar omheen een vezelige ring. Een soort van schokdemper, eentje die de klappen opvangt, maar die er ook voor zorgt dat de echte wervels soepel ten opzichte van elkaar kunnen bewegen.

Juist in deze tussenwervelschijven kan een hernia ontstaan. Vier van de vijf hernia’s komen laag in de rug voor tussen de 4e en 5e lendenwervel (L4-L5) of tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen (L5-S1).

Hoe kan er worden vastgesteld dat u een hernia hebt? Met een gewone röntgenfoto kunnen eventuele afwijkingen van het bot worden vastgesteld of andere afwijkingen aan de wervelkolom. Maar omdat een hernia niet zichtbaar is op een röntgenfoto, kan deze diagnose nog niet worden gesteld. Hiervoor is vervolgens een MRI- of een CT-scan nodig. Op een MRI is een hernia en een eventuele zenuwbeklemming het duidelijkst zichtbaar, daarom wordt deze meestal eerst gemaakt. Voor een CT-scan wordt tegenwoordig alleen nog gekozen, wanneer een MRI niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat de patiënt een pacemaker heeft.

Bij de foto: Een MRI-opname, dwarsdoorsnede, ter hoogte van L5-S1. De zwarte, ronde structuur is de tussenwervelschijf. De wervel en het wortelkanaal zijn wit. De donkere uitpuiling van de schijf, toont de plek van compressie. De afbeelding is standaard gespiegeld, dus hoewel de compressie van de wortel S1 hier rechts zit, zit deze in werkelijkheid aan de linkerkant. 

Als de diagnose ‘hernia’ is gesteld, wordt er voor u een behandelplan opgesteld. Een operatie is namelijk lang niet in alle gevallen nodig of wenselijk. Bij 60 tot 80% van de patiënten verdwijnen de klachten die bij een hernia horen uit zichzelf binnen acht weken. Soms met behulp van fysiotherapie, gedoseerde rust en/of pijnstillers. Vanwege dit gunstige, natuurlijke beloop van een hernia moet er zeker niet te snel worden besloten om te opereren. Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, brengt tenslotte risico’s met zich mee. In sommige gevallen zoals bij ernstige pijnklachten, uitvalverschijnselen of plasproblemen kan er toch tot een operatie worden besloten.

Mocht een operatie nodig zijn, dan wordt de uitstulping van de tussenwervelschijf verwijderd. De eventueel beknelde zenuw krijgt dan weer voldoende ruimte zodat deze niet meer continu onder druk staat.

Er zijn verschillende operatietechnieken om bij de hernia te kunnen komen. Tot enkele jaren geleden was de klassieke, conventionele methode de meest uitgevoerde ingreep. Sindsdien zijn er verschillende, alternatieve operatietechnieken ontwikkeld, waarbij kleinere sneetjes worden gemaakt (minimaal invasief).

Klassieke methode

Bij de klassieke, conventionele methode wordt er in het midden van de rug een snede gemaakt in de lengterichting, net boven de plaats waar de hernia zit. Vervolgens worden de lange rugspieren aan beide kanten van de wervelboog losgemaakt en opzij geschoven om de zenuwwortel en hernia vrij te leggen.

Microdisectomie

Op dit moment verrichten de chirurgen van Neurospine in bijna alle gevallen een microdiscectomie. Er wordt dan een kleine incisie gemaakt, waardoor de chirurg met zijn instrumenten bij de hernia kan komen. Hierbij worden de spieren aan de kant van de hernia opzij gehouden.

MTD

Een andere methode is de Micro Tube Discectomie, waarbij er via een tube, oftewel een buisje, wordt geopereerd. Via een kleine incisie gaat er een buisje tussen de spieren door. Vervolgens kan de chirurg door het buisje met verschillende instrumenten werken, waarbij de microscoop wordt gebruikt.

Neurospine chirurg Mark Arts is gepromoveerd op deze techniek. Zijn onderzoek wees uit dat de resultaten van deze ingreep niet beter waren dan die van de standaard microdiscectomie. Ook was er niet minder schade aan het omliggende spierweefsel. Omdat de kans op een nieuwe hernia iets groter is na een een MTD procedure, wordt de deze techniek niet vaak meer uitgevoerd, tenzij patiënten dat zelf perse willen.

Eenmaal in de rug is het een kwestie van de hernia opzoeken. Op de plek van de hernia wordt de zenuwwortel voorzichtig opzij gehouden, zodat een eventueel losliggend stuk tussenwervelschijf kan worden verwijderd en daarna kan de uitstulping (hernia) worden weggenomen. Ook het versleten binnenste deel van de tussenwervelschijf wordt zo veel mogelijk verwijderd om de kans op een vernieuwde uitpuiling van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken. De tussenwervelschijf wordt niet helemaal verwijderd, omdat dit meer kans op postoperatieve rugpijn geeft. Nadat de druk van de zenuwwortel is gehaald kan de wond worden gehecht.

Herniaoperaties verlopen doorgaans zonder complicaties. Toch brengt een herniaoperatie, zoals bij alle operaties het geval is, risico’s met zich mee en kunnen er complicaties optreden.

Het kan hierbij gaan om een nabloeding of een ontsteking van de operatiewond. Een nabloeding kan een reden zijn om snel opnieuw te opereren en het bloed te verwijderen. Een wondinfectie kan soms ook een nieuwe operatie noodzakelijk maken en een behandeling met antibiotica. Ook komen blaasontsteking en trombose (aderverstopping) weleens voor.

Er zijn ook complicaties mogelijk die specifiek bij herniaoperaties horen:

– Het ontstaan van een scheurtje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit.

De kans hierop is een paar procent en de gevolgen hiervan zijn vaak tijdelijk. Door lekkage van het vocht (‘hersenvocht’ genaamd, omdat dit vocht ook in en rond de hersenen zit en in verbinding staat met het vocht rond het ruggenmerg en de zenuwwortels in de rug) kunnen patiënten na de operatie hoofdpijnklachten hebben. Meestal kan zo’n scheurtje in het vlies waterdicht worden gehecht of gesloten worden m.b.v. speciaal afdekmateriaal. Om een nieuwe lekkage te voorkomen, wordt meestal besloten tot een of twee dagen platte bedrust. De reden hiervoor is dat bij zittende of staande positie er meer druk op het gedichte gaatje komt te staan, waardoor dit opnieuw kan gaan lekken. Na deze periode van bedrust is het gaatje dichtgegroeid en kan gestart worden met het mobiliseren. Het duurt bij deze patiënten daardoor een dag langer, voordat ze voldoende hersteld zijn om naar huis te kunnen.

– Beschadiging van één of meer zenuwwortels.
Deze beschadiging kan voor verlamming van één of meerdere spiergroepen in de benen zorgen. Ook kunnen hierbij stoornissen van het gevoel optreden. De kans op uitval ten gevolge van een hernia operatie is klein (<1%). Vaak herstelt de uitval geleidelijk na de operatie. Dit herstel kan echter lang duren en is soms niet volledig.

– Blijvende problemen als het verlies van kracht en eventueel seksuele functiestoornissen of een stoornis aan de blaas zijn erg zeldzaam.
Meestal ontstaan deze complicaties ten gevolge van een nabloeding. Een dergelijke nabloeding treedt meestal binnen enkele uren na de operatie op. Daarom kan de neurochirurg een drain achterlaten, en dit is de reden dat u na een nachtje moet blijven na de operatie.

Het volledige herstel van de operatie duurt, afhankelijk van uw conditie, enkele weken tot maanden. In de eerste periode na de operatie is het belangrijk dat u uw rug niet te zwaar belast. Het is wel goed om voldoende in beweging te blijven. Uw lichaam geeft immers zelf aan waar uw grenzen liggen. Uit veel onderzoek blijkt dat 90% van de patiënten na een herniaoperatie tevreden is met het uiteindelijke resultaat.

De eerste 6 weken wordt geadviseerd om geen zware activiteiten te verrichten, zoals bijvoorbeeld huishoudelijk werk, het tillen van zware voorwerpen en intensieve sportactiviteiten. Zes tot acht weken na het ontslag uit het ziekenhuis zal er nog een poliklinische controle plaatsvinden.

Wanneer u weer kunt gaan werken is afhankelijk van het soort werk dat u doet en van de grootte van de operatie. Het advies is dan ook om zo snel mogelijk na de operatie een afspraak te maken met uw bedrijfsarts.

In principe is er geen bezwaar tegen zwangerschap na een herniaoperatie. Ook aanstaande moeders die géén hernia hebben gehad, kunnen tegen het einde van de zwangerschap last krijgen van rugpijn. Het is over het algemeen ook niet zo dat een vrouw die aan een hernia is geopereerd, een grotere kans heeft op een nieuwe hernia wanneer ze zwanger is.

Recidiefklachten kunnen berusten op het ontstaan van een nieuwe hernia ter plaatse van een hoger of lager gelegen tussenwervelschijf. Een echt recidief (dat is het opnieuw optreden van een hernia op precies dezelfde plaats) treedt bij ongeveer 5% van de geopereerde patiënten op.

Het komt echter vaker voor dat patiënten nog wat pijnklachten houden na de operatie. Dit komt omdat de zenuwwortel een tijd in de beknelling heeft gelegen. Het heeft weinig zin om in deze eerste weken na de operatie een nieuwe MRI-scan te maken, omdat het beeld dan wordt verstoord door zwellingen in het operatiegebied.
Pas als de pijnklachten na deze periode aanhouden, wordt er opnieuw een MRI gemaakt. Indien er dan inderdaad een recidief hernia te zien is, kan er in overleg opnieuw worden gekozen voor een operatie. Technisch gezien is zo’n recidiefoperatie wat lastiger, omdat er vaak littekenweefsel is van de vorige ingreep, waardoor de zenuwwortel verkleefd kan zijn geraakt. Het risico dat er zenuwbeschadiging of lekkage van hersenvocht optreedt is daardoor iets hoger. Daarbij neemt het herstel na een recidiefoperatie vaak meer tijd in beslag.

Omdat het slijtageproces zich meestal over meerdere tussenwervelschijven verdeelt kan er na een herniaoperatie altijd een hernia van een andere tussenwervelschijf optreden. Dat is niet goed te voorkomen. Ook een dergelijke nieuwe hernia kan met succes worden geopereerd. Maar dit is niet altijd nodig en hangt wederom af van de klachten. Het lijkt misschien logisch om deze tweede of derde hernia meteen ‘mee te nemen’ tijdens de eerste operatie, maar het verhoogt wel ook het risico op een complicatie en beschadigt daarbij misschien onnodig de rug.

Wilt u meer informatie over een hernia(operatie) of hebt u vragen over Neurospine? Neem dan gerust contact met ons op door te bellen naar:

MC Haaglanden/Antoniushove, polikliniek neurochirurgie: 088 – 9794365

Groene Hart Ziekenhuis, polikliniek neurochirurgie: 0182 – 505002